肝病患者的凝血改变从再平衡理论到临床实践医学专题讲座临床案例: 置管后出血案例描述患者置管11 天后拔管, 拔管4 天后出现明显出血表现提示肝病患者凝血功能异常可导示肝病患者凝血功能异常可导致侵入性操作后出血风险显著增加肝病患者凝血功能障碍的临床表现不容忽视慢性肝病患者血栓栓塞发生情况研究概况数据来源:The American Journal of Medicine (2011) 124,64-68研究时段:1979-2006 年核心发现慢性肝病患者静脉血栓的流行情况低于其他疾病但门静脉血栓在肝硬化患者中的发生率值得关注Am J Med 2011;124:64-68门静脉血栓门静脉主干分支门静脉血栓是肝硬化常见并发症血栓可从门静脉主干延伸至肠系膜上静脉和脾静脉不同栓塞范围对应不同的临床表现门静脉血栓流行情况研究数据各病因PVT 流行情况数据来源:World JGastroenterol 2006;12:2115-9样本量:23796 例尸检患者, 其中PVT 患者n=254肝硬化:PVT 占比28%原发性肝胆癌:PVT 占比23%肝胆区域继发性肿瘤:PVT 占比44%其他病因:PVT 占比5%23796 例尸检患者中PVT 总体发生率约1.0%门静脉血栓的相对风险评估研究设计关键发现肝硬化患者OR=7.9,PVT 占比6.0%, 风险显著升高数据来源:WorldJ Gastroenterol 2006;12:2115-9合并原发性肝癌的肝硬化患者OR=17.1, 风险进一步增加总样本量N=23796原发性肝胆癌患者OR=10.8,PVT 占比8.5%采用Odds Ratio 评估各疾病发生PVT 的相对风险肝硬化和肝胆癌患者发生门静脉血栓的风险较高童肝硬化和肝胆系统肿瘤是PVT 的高危因素肝硬化患者出血发生情况出血肝硬化 门脉高压 食管静脉曲张(90%)(25%-35%)出血主要与门脉高压相关肝硬化患者出血发生率为25%-35%食管静脉曲张发生率达90%凝血功能障碍因素占比较小正常的凝血酶生成和抑制反应促凝途径凝血酶原纤维蛋白( 血栓形成)凝血酶纤维蛋白原动态平衡抗凝途径抗凝血酶抑制凝血酶生成纤溶系统激活蛋白C/血栓溶解蛋白S 系统正常情况下, 促凝和抗凝系统处于动态平衡状态肝硬化患者凝血功能改变促凝变化抗凝变化血小板变化①VWF 和↑因子水平个↑②tPA 、NO 和前列环素水平↑①促进和抑制凝血因子水平↓②纤维蛋白原和纤溶抑制剂水平③ADAMTS 水平↓④异常纤维蛋白原血症 血小板数量↓ 血小板功能缺陷肝硬化患者凝血系统发生多维度改变, 促凝和抗凝因子同时减少肝病相关的血小板减少①门脉高压, 脾功能充进血小板扣押破坏增加肝硬化→肝功能减退,血小板生成素减少血小板减少...
