案例分析1胆囊结石2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1 ）病史摘要 徐XX ，女，66 岁，发现胆囊结石3 年，右上腹隐痛10 天，无黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。（2 ）主诉 发现胆囊结石3 年，右上腹隐痛10 天。01体格检查4 结果 T36.8℃，P72 次/ 分，R16 次/ 分，Bp126/70mmHg 。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率72 次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，右上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。02辅助检查5（1 ）实验室检查 血常规 WBC 7.7×109/L ，N 77.4%,RBC 3.7×109/L ，Hb 118g/L ，肝功能、肾功能均正常。03（2 ）多普勒超声检查 胆囊大小约6.7cm×4.8cm ，壁厚约0.2cm ，囊内见直径1.8cm 强回声团，声影（+ ），移动（+ ）。（3 ）CT 检查 胆囊大小正常，壁不厚，囊内见高密度结石影，直径约1.8cm 。辅助检查03超声提示胆囊内高回声团，声影（+ ），移动（+ ）6 CT 提示胆囊内高密度影思考题7（1 ）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2 ）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3 ）简述本例病人的治疗原则。04解题思路81. 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1 ）病史分析：该病例病史比较典型，病人有胆囊结石病史，表现为右上腹隐痛10 天，无黄疸及发热，无明显消化道症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到胆囊结石，胆总管结石等。右上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。 本病例特点为：①右上腹隐痛；②胆囊结石病史。 （2 ）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现右上腹压痛，提示胆囊疾病可能大。 （3 ）辅助检查分析：本例病人实验室检查正常，特别是肝功能中转氨酶及胆红素指标无异常，可以初步除外合并胆总管结石。通过B 超、CT 等检查，进一步证实为胆囊结石。05解题思路9052. 简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1 ）诊断：胆囊结石。 （2 ）诊断依据：①右上腹隐痛。②体格检查发现右上腹压痛。③实验室检查：血常规及肝功能正常。④多普勒超声：胆囊结石，胆总管无扩张。⑤CT ：胆囊结石。 （3 ）鉴别诊断：①右肾结石：腰痛，血尿等。泌尿系超声检查可以鉴别。②继发胆总管结石：可表现为腹痛，发热，甚至黄疸...
