案例分析1急性胆囊炎2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1 ）病史摘要 朱XX ，男，35 岁。入院1 个月前进食油腻厚出现上腹部疼痛，疼痛呈间断性隐痛，后自行缓解。入院5 天前进食油腻后出现上腹部绞痛，疼痛呈持续性，无其他部位放射，无恶心呕吐，偶有反流烧心，无寒战，有发热. ，无肝炎病史。（2 ）主诉 1 月前上腹隐痛，加重绞痛5 天。01体格检查4 结果 T38.4℃，P90 次/ 分，R19 次/ 分，Bp127/78mmHg 。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率90 次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（- ），肝脾未触及，Murphy 征（+ ），移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/ 分。02辅助检查5（1 ）实验室检查 血常规 WBC 18.52×109/L ，N 86.3% ，RBC 4.5×109/L ，Hb 139g/L ，血淀粉酶37U/L ，血清脂肪酶15.9U/L ，转氨酶正常，肾功正常，结合胆红素10.4umol/L ，轻度升高。03（2 ）多普勒超声检查 胆囊大小约10.0cmx3.5cm ，壁厚约0.4cm ，囊内胆汁淤积，另见多个强回声团，范围约3.1cmx0.8cm ，其中较大者直径约0.6cm ，声影(+) ，移动不明显。胆囊窝可见深约0.9cm 积液。（3 ）CT 检查 平扫见胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，周围少许渗出，胆囊颈部可见多发结节状高密度影，直径均小于1cm ，胆囊窝内可见液体密度影。辅助检查036图中箭头位置为胆囊颈部结石 思考题7（1 ）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2 ）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3 ）简述本例病人的治疗原则。04解题思路81. 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1 ）病史分析：该病例病史简单明了，即进食油腻后出现上腹部持续绞痛，且既往有发作史。此时应首先考虑消化系统疾病，如胃溃疡、胃炎及胆囊炎、胰腺炎等。需进行进一步查体及辅助检查方可明确诊断。 本病例特点为：进食油腻后上腹绞痛 （2 ）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹持续绞痛，且Murphy 征（+ ），故而首先考虑胆囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急性胆囊炎。 （3 ）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是白细胞明显升高，中性粒细胞百分比增高，故首先考虑急性感染；同时肝功能正常，胆红素轻度增高，初步排除胆道梗阻，考虑急性胆囊炎。通过B ...
