案例分析1肝内胆管结石2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1 ）病史摘要 王XX ，女，62 岁，上腹痛伴胸背部胀痛不适1 个月，加重2 天，无明显黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。（2 ）主诉 上腹痛伴胸背部胀痛不适1 个月，加重2 天。01体格检查4 结果 T36.9℃，P76 次/ 分，R18 次/ 分，Bp132/85mmHg 。 自主体位，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76 次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。02辅助检查5（1 ）实验室检查 血常规 WBC 6.46×109/L ，N 57.2%,RBC 4.2×109/L ，Hb 126g/L ，肝肾功能正常。03（2 ）多普勒超声检查 胆囊大小约9cm×4cm ，壁厚约0.2cm ，囊内未见异常回声。肝左外叶萎缩，其内胆管扩张伴多发高回声结石影，最大直径直径1.5cm 。胆总管管径未见异常，其内未见异常回声。（3 ）CT 检查 肝左外叶萎缩，其内胆管扩张伴多发高回声结石影，最大直径直径1.5cm 。考虑肝内胆管结石。辅助检查036CT 提示左外叶肝内胆管多发结石思考题7（1 ）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2 ）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3 ）简述本例病人的治疗原则。04解题思路81. 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1 ）病史分析：该病例病史比较典型，表现为上腹痛，无黄疸，无寒战及高热，无明显消化道症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到肝内胆管结石是否合并胆囊或胆总管结石的情况。上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。 本病例特点为：①上腹痛；② 胸背部胀痛不适。 （2 ）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现上腹压痛。 （3 ）辅助检查分析：本例病人实验室检查肝功能中转氨酶及胆红素指标均正常，可以初步除外胆总管结石。通过B 超、CT 等检查，进一步证实为肝左外叶胆管扩张伴多发结石。05解题思路9052. 简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1 ）诊断：肝左外叶胆管多发结石；肝萎缩。 （2 ）诊断依据：①上腹痛伴胸背不适。②体格检查发现上腹压痛。③实验室检查：血常规白细胞正常，中性粒细胞分数正常；肝功能正常。④多普勒超声：左肝内胆管扩张，其内多发结石。⑤CT ：肝左外叶胆管扩张伴多发结石，肝萎缩...
