个案护理病例以甲状腺乳头状癌为例讲解汇报人：XXX个案护理病例写书教程讲解个案护理病例如何书写——目录Contents临床资料1个案护理2体会/ 讨论3病理生理图4药物一览表501临床资料Part1.1 一般资料1.2 治疗方法1.3 治疗效果4前 言经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。计划健康评估照护协调监测等个案管理管理性照护的一种方法以个案为中心5临床资料1.1 一般资料患者，女，58 岁，已婚，农民，主因发现左侧颈部肿物1 个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于20XX 年11 月12 日10 ：26 入院。查体左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约2.0× 2.0×1.5cm 大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查甲状腺左叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强CT左肺上叶舌段异常扩张，肝内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史1 年，收缩压最高160mmHg ，为口服降压药物。左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压病，左肺上叶舌段支气管扩张。诊断6临床资料1.2 治疗方法患者于20XX 年11 月14 日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触及一大小约1.5× 1.0× 0.5cm 质硬肿物，右侧甲状腺末及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。开始钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。术中随行双侧甲状腺及峡部切除+ 左侧颈部淋巴结清扫术，保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。7临床资料1.3 治疗效果术后第1 天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐，给予对症治疗后症状消失；术后第9 天行切口间断拆线，颈部切口皮缘对合良好；术后第19 天拔出颈部引流管，敷料包扎后出院。02个案护理Part2.1 护理评估2.2 护理诊断与目标2.3 护理措施2.4 护理评价9个案护理2.1 护理评估2.11 术前评估（...
