AV评估E 实评价 诊断I 所 P 国 实施 计划护理查房： 一例肝硬化合并上消化道出血的ADPIE 护理方案内镜套扎治疗 (EVL) 围手术期与阶梯饮食管理消化内科重症护理教研室 评估：精准量化失血量与休克指数诊断：确立首优护理问题，防范窒息红线计划：落实限制性液体复苏与药物止血实施：严控EVL 围手术期与绝对阶梯饮食评价：动态评价止血效果与并发症拦截 【A 】【D 】【P 】【1 】【E 】贯穿全病程的临床护理标准路径患者画像：李某，男，56 岁 |既往肝硬化失代偿期8 年● 主诉：突发呕吐暗红色血液2 次( 约800ml), 解柏油样 黑便1 次● 接诊查体：意识清，精神极 度萎靡，面色苍白，四肢湿 冷T36.2℃R24 次/ 分118 次/ 分( 预警)BP85/55mmHg ( 预警)临床接诊画像与基线体征采集 SI=0.5 SI=1.0( 正常) ( 失血约1000ml,20% 血容量)->1000ml本例测算：SI=118/85≈1.38临床定性：提示失血量>1000ml , 患者已进入重度休克失代偿期!突破传统误区：休克指数 (SI) 与精准失血量推算SI=1.0Shock Index Dashboard Gauge ( 失血约1000ml, 20%血容量)传统误区：仅凭血压下降判断 休克( 往往已是代偿期晚期)临床金标准：休克指数(SI)脉率SI=0.5( 正常) 实验室检验崩盘：血常规预警：Hb 72g/L ( 进行性下降)Plt 45×10^9/L凝 血崩盘：PT 延长，INR1.8 ( 凝血 机制严重受损)急诊内镜雷达：(RC 征) 阳性及活动性渗血。 实验室检验崩盘与内镜病灶雷达确立护理诊断优先级序列【首优问题】体液不足：与食管胃底静脉曲张破裂大出血直接相关【绝对高危】窒息危险：与血液/ 胃内容物反流入气管有关【重点干预】组织灌注量改变：与有效循环血量锐减有关【潜在并发症】远期风险：肝性脑病、再出血、自发性腹膜炎 ◆致命动作： 呕 血时严禁抱起患者或使其坐起! 呕吐时严禁按压胸腹部。◆ 体 位SOP: 绝对平卧位，患者头偏向一侧，保持呼吸道极度通畅。◆ 床旁物理防线：必须常规备好负压吸引器、气管插管用物及开口器。致命红线01: 严守窒息防范与体位禁忌阶段性护理目标的动态锁定【T0 】抢救期目标 【T1 】围术期目标 【T2 】 康复期目标休克症状得到纠正，脉压差恢复正常，确 保2 4 小时内无窒息 发生。严格依从阶梯饮食方 案，住院期间未诱发 肝性脑病。患者顺利配合完成急 诊EVL 治疗，套扎环 无早期脱落迹象。 【前沿质控警示】: 破除“补液越快越好”的旧观念。盲目...
