第 4 篇：护理质控分析及整改措施经典范例护理交班报告常见问题分析及改进措施 导语 护理交班报告是护理文件书写的重要组成部分，它既可以直接 反映护士的工作质量、专业素质，又可体现护士观察、分析病情的能 力。为下一班护士提供病区患者病情变化、治疗和护理最真实的文字 性依据。 护士在书写交班报告前，通过巡视病房、观察评估病情、采集 患者主诉、询问患者及家属、阅读病历等方法获得第一手资料。 护 理交班报告里，有啥？ 1.护士随时巡视病房，要观察的内容包括： (1)患者和家属的 主诉和患者的不适感觉； (2)观察到或检查到的患者病情的变化； (3) 各种疾病的初期症状和合并症； (4)各器官、各系统功能障碍表现的症状。 2.病情观察后的记录 (1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、 极度消瘦者是否出现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性情况等。(2)随着病情变化随时记录，例如，什么时间病人出现皮肤红肿、 静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些 都是必须记录的。(3)检查各种导管：如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及 引流液的颜色、量。 3.护士在交班前通过与病人或家属交谈，认真 了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病 人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做详细的交接。通过认真阅读病历，能够了解病人病情、治疗、护理的全过程， 同时检查医嘱的执行情况，加强对病人的全面了解，使护理工作有条 不紊。 常见问题分析 收集资料方面有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有 渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可 耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详 细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病 历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情 变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加 病人痛苦。 内容书写方面主观臆断，内容千篇 1 律，如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是 主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。连续性差，无动态观察记录，前一班次出现的 病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和 反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排...
