克罗恩病护理查房3412 病历汇报护理措施相关疾病知识知识拓展目录CONTENTS病历汇报The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldPart 01病例汇报姓名：孙小胖性别：男入院时间：20XX-2-3 10 ：34 收入我科年龄：71 岁住院号:V 15814422主 诉：腹泻十余日现病史：患者于十余日前无明显诱因出现腹 泻，为稀水样便，每日约3-4 次，最多为6 次，有里急后重感，便前有左下腹痛，便后好转，感恶心，无呕吐，自觉有发热，体温未监测20XX 年1 月22 日本院门诊就诊，血常规检查提示：WBC13.6*10^9/L ，中性粒细胞百分比88.5%HB135g/LPLT280*10^9/L病例汇报既往史：9 月时病毒性脑炎病史，癫痫病史1年。过敏史：无手术外伤史：无家族史：否认遗传病史，无类似患者病例汇报T:37.8℃ R:24 次/ 分 P:99 次/ 分 BP:137/82mmHg 神志清楚，精神差，体型消瘦，自动体位查体欠合作，自主经鼻导管吸氧4L ／min ，监测SPO294% 左右，双肺听诊呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，触之韧，腹部有压痛无反跳痛，腹成鼓音，持续稀便，呈淡血性深褐色。查体护理措施Part 02主要护理诊断生命体征的改变：与患者自身疾病有关腹泻：与病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良有关营养失调: 低于机体需要量 与长期腹泻和吸收障碍有关体液不足：与肠道炎症致长期频繁腹泻有关疼痛：腹痛 与肠内容物通过炎症狭窄肠段引起局部痉挛有关；术后与手术至组织创伤有关电解质紊乱：与长期频繁腹泻有关焦虑与恐惧：与病情反复，迁延不愈有关知识缺乏：缺乏与自身疾病相关知识潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连、吸收不良综合症等活动无耐力：与疾病所致疼痛，营养差有关清理呼吸道低效：与惧怕疼痛和呼吸道分泌物增加有关睡眠形态紊乱：与持续治疗，管道留置有关有皮肤完整性受损的危险有引流管引流失效的可能有发生ICU 综合症的可能密切观察患者病情变化，患者生命体征平稳患者大便次数减少，恢复正常排便形态主诉腹痛减轻缓解体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平衡，无脱水征焦虑症状减轻，能积极主动配合主诉活动耐力增加住院期间通过护士的密切观察，能够及早发现或避免并发症的发生护理目标一般护理加强基础护理 ...
