采血对象错误的护理不良事件RCA 分析RCA 分析根本原因分析与持续质量改进汇报人日期202X.3格物穷理，救死扶伤目录目录C O N T E N T S01事件概况与调查02根本原因分析03改进措施与流程优化04效果评价与总结展望事件概况与调查（一）事件基本界定护理差错- 采血对象错误发生时间/ 地点/ 科室：202X 年4 月25 日、内科病房、内科严重度评估：SAC3 级（中度伤害）患者承担额外采血费用、诊疗流程延迟，若未及时发现，易依据错误检验结果制定不当治疗方案，存在一定复发可能性静脉采血是临床上应用最常见的侵入性医疗操作，采血的每个步骤都会影响标本质量，而识别患者信息出现差错，会影响实验室结果，延误诊断，造成医疗纠纷[1-3] 。核心事件描述当班护士为23 床患者执行静脉采血时，因03 床家属呼叫中断操作，恢复采血后未重新核对患者身份，导致采血对象错误。是疾病诊断和生化检验的核心环节，标本采集的准确性直接影响后续诊疗效果。关键作用减少患者痛苦、提升满意度，是门诊采血护理的核心目标。工作导向[1] 向璐，李好，袁素娥临床护士静脉采血管理及执行现状的调查分析[J]. 护士进修杂志，2018,33 （18):1714-1718[2] 周小琴. 优化采血流程在临床护理工作中的应用体会[J]. 医学信息，2014,27(8)436[3] 姜莹莹，根因分析法在护理质量管理中的应用分析[J]. 中国医药指南，2018,16 （7 ）:253事件概况与调查（二）RCA 专项小组与调查实施小组组成内科护士长内科责任护士护理部质控专员信息科工程师检验科技师临床药师＋工梳理流程、排查设备、分析标本流转、把控质控规范调查范围：202X 年4 月25 日00:00-08:00 夜班采血全流程访谈当班护士、涉事患者及家属、科室其他当班护理人员书面记录核查现场勘查设备功能测试半结构化访谈34512人员访谈设备调查书面记录地点方法流程资料收集内容事件概况与调查（三）事件全过程还原发生时间具体事件操作细节正确要求核心执行偏差03:00核对采血试管信息仅核对条码，手抄仅记录床号，未二次核对手抄床号+ 姓名+ 住院号，二次核对HIS 系统信息信息记录不全，核对环节流于形式06:3023 床床边采血准备未告知采血项目/ 目的，未核对患者身份双向核对身份，履行操作告知义务缺失采血前核心核对环节06:31采血操作中断为03 床更换输液瓶，未对采血操作做标记工作中断需做好操作标记，预判身份识别风险无任何风险防控措施06:36恢复23 床采血主观认为已核对信息，未重新识...
