20xx教学查房教研室（专业基地）：神经内科科 室：神经内科34 病区病历摘要患者 XX 男性 39 岁，因“左侧肢体活动不灵1 小时”急诊入院患者入院前1 小时活动时突然出现左侧肢体活动不灵，表现为左手持物欠稳，左下肢站立行走不稳，自觉头痛、头晕，无恶心、呕吐，无抽搐及意识不清，休息未见好转，其左侧肢体无力渐进性加重病历摘要1. 既往否认高血压、糖尿病及冠心病等病史2. 否认肝炎及结核等传染病史3. 否认食物及药物过敏史4. 否认手术、外伤及输血史5. 否认吸烟史，饮酒史5-6 年，每天约饮2 两白酒病历摘要查体：T ：36.7 摄氏度 P ：70 次/ 分 R ：20次/ 分 BP ：205/125mmHg 一般状态欠佳，神志清楚，发育正常，平车推入病房，查体合作。皮肤粘膜无苍白，皮肤巩膜无黄染、未见肝掌、蜘蛛痣，双侧眼睑无苍白，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70 次/ 分，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无浮肿病例摘要专科查体: 意识清楚，言语流利，双眼位居中，双眼球向各方向运动灵活，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm ，对光反射灵敏，无眼震，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力2 级， 左侧肢体肌张力低， 右侧肢体肌力5 级， 右侧肌张力正常。左侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射减退，右侧腱反射正常。左侧偏身痛觉减退。左侧Babinski 征、Chaddock 征阳性，颈强（- ），克氏征阴性病例摘要 辅助检查：头CT 提示右侧脑出血（内囊区域）分析• 定位诊断:• 1. 左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左: 定位于右侧皮质延髓束。• 2. 左侧肢体肌力减退、左侧Babinski 征、Chaddock 征阳性: 定位于右侧皮质脊髓束• 3. 左侧偏身感觉减退：右侧丘脑脊髓束• 综上所述: 考虑为右侧大脑半球损害，该患者神经系统体征符合右侧大脑半球损害，结合CT ，定位于右侧内囊区损害分析• 定性诊断：中年男性，既往有长期饮酒史，否认高血压病史，但既往未监测血压，入院时血压205/125mmHg ，活动中急性起病，出现神经系统症状及局灶定位体征，结合头颅CT 显示右侧内囊区高密度信号，考虑诊断为脑出血。病因考虑为高血压性脑出血鉴别诊断• 1 、脑梗死：脑梗死有时与小量脑出血的临床变现相似，多在安静时起病，CT 检查可鉴别。• 2 、脑...
