肝胆外科住院医生讲座—胆石症第一部分：住院医生汇报病史第二部分：主治医师查房及疾病进展第三部分：主任医师查房第四部分：术中及术后第五部分：总结第一页，共50 页。肝胆外科住院医生讲座—胆石症第一部分：住院医生汇报病史第二页，共50 页。住院医生汇报病史1. 一般情况 姓名：杜XX 性别：男 年龄：53 岁2. 主诉 右上腹持续性疼痛3 天第三页，共50 页。3. 现病史： 3 天前进食油腻后右上腹持续性疼痛 向右背部放散 恶心吐2 次，为胃内容物 伴发热，最高38.6℃ 无胸闷气短，无肉眼血尿 无呕血、黑便, 大小便正常 体重无明显下降住院医生汇报病史第四页，共50 页。4. 既往史： 5 年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”，抗炎治疗后好转 否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史住院医生汇报病史第五页，共50 页。5. 查体：T ：38.5℃，P ：86 次/ 分，Bp ：135/80mmHg神清、合作，巩膜轻度黄染心肺听诊未闻及明显异常腹平坦，右上腹压痛（﹢） ，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征（﹢），肝区叩痛（- ），移动性浊音（- ）住院医生汇报病史第六页，共50 页。住院医生汇报病史急诊彩超结果：胆囊大小10.1×3.5cm ，壁厚0.49cm囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm声影（+ ），移动（+ ）胆总管直径1.08cm ，末端因肠积气显示不清第七页，共50 页。急诊化验指标：血常规： WBC ：11.64×109/L 中性粒细胞比率：89% RBC ：4.2×1012/L PLT ：133×109/L Hb ：126g/L尿常规：WBC ：0.31/HPF RBC ：0.13/HPF 上皮细胞：0.13/HPF住院医生汇报病史第八页，共50 页。初步诊断胆囊结石急性胆囊炎 梗阻性黄疸？住院医生汇报病史第九页，共50 页。病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐查体：发热，巩膜轻度黄染 右上腹压痛，Murphy 征（﹢）辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张 血常规：WBC ：11.64×109/L 中性粒细胞比率：89%住院医生汇报病史—诊断依据第十页，共50 页。1. 急性胰腺炎 多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高 CT 可见胰腺水肿及周围渗出表现住院医生汇报病史—鉴别诊断第十一页，共50 页。住院医生汇报病史—鉴别诊断1. 急性胰腺炎 血淀粉酶：发病数小时后升高，24 小时达高峰 尿淀粉酶：发病24 小时后升高，48 小时达高峰第十二页，共50 页。住院医生汇报病史—鉴别诊断2. 上消化道穿孔 病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌...
