护理不良事件的分析与防范汇报: 心内科20xx.08.08目录content护理不良事件分级概述护理不良事件案例分析护理不良事件原因分析预防护理不良事件措施护理不良事件应对方法0102030405高血压高血脂高血糖护理不良事件分级概述OVERVIEW OF NURSING ADVERSE EVENT GRADING是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。何谓护理不良事件？护理不良事件分级事件发生并已执行，但未造成伤害轻微伤害，生命体征无改变，需进行临 床观察及轻微处理中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理010203重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理永久性功能丧失死亡060504常见护理不良事件的分类ABC01管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件02给药错误坠床分娩意外识别错误03患者自杀烫伤其他护理不良事件案例分析•20XX 年2 月16 日13 点，XX 医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行；•可是在17 日1 点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节；•大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU ，但患者终因失血过多死亡。高血压高血脂高血糖护理不良事件原因分析CAUSE ANALYSIS OF NURSING ADVERSE EVENTS不良事件发生的因素人员因素主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁0102不良事件发生的因素医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果服务滞后不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷0304护理不良事件原因分析010302未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，...
