SOAP 病历的规范书写目录1.SOAP 病历的背景2.SOAP 病历与普通专科病历间的区别3.SOAP 病历的书写4.SOAP 病历的作用SOAP 病历的背景• 病历是什么？• 医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗• 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综• 合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。• 门急（诊）病历• 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录• 健康档案病历资料的形式• 文字：SOAP, 检查报告 , 病程记录…• 数字：检查数据, 生命体征,• 静态影像： X ray, CT, MRI, …• 动态影像：SONO, 心导管, 内视镜, 手术程, …• 图形：心电图, 手绘图, …• 声音：心音, 口述报告, .….病历发展简史• 病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。在就医中，淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。《史记》记载了他的二十五例医案，称为“诊籍”，是中国现存最早的病史记录。病历发展简史• 宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医类案》等等。• 不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。• 公元前5 世纪希波克拉底就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程，内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。公元前5 世纪希波克拉底描述的病历• Apollonius 长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气 （描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式 （疾病诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14 天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦恍惚。• 接着平静下来，开始昏迷 ……大约24 天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约 30 天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第 34 天病死亡。病历发展简史• 19 世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展， 扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。• 19 世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情...
