循证医学家庭医生的尚方宝剑全科医疗健康档案XXX 卫生服务中心SOAP 病历规范书写课程安排: 理论—实操—点评总结Ⅲ点评总结20 分钟ⅡSOAP 病历书写练习60分钟SOAP 病历规范书写60 分钟Ⅰ目录SOAP 病历的背景和基本概念13全科SOAP 病历特点与专科病历间的区别2SOAP 病历书写规范探讨4SOAP 病历规范书写的意义SOAP 病历SOAP 病历最先由佛蒙特大学的Weed 医生在1976 年创立 的PROMIS （problem-Oriented Medical Information System ）发展而来，是全科医疗健康档案在记录上广泛采 用的记录方法( problem oriented medical record, POMR) 的核心部分的描述方式。SOAP 病历是ICPC 基层医疗国际分类系统（WONCA 世 界家庭医生学会）提出, 用来组织、记录全科诊疗活动的结构化 的基层医疗病历。ICD （International Classification of Diseases) ICPC (international classification of primary care)SOAP 病历Subjective ：即主观性资料，包括病人的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等Objective ：即客观性资料，包括病人的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；Assessment ：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；Plan ：即治疗/ 管理方案，包括治疗方案和健康管理方案。全科医生为什么要使用SOAP 病历?全科医学(General Practice)心理社生会物医 疗预防进健康促个人家庭社区全科综合性照顾模型 以人为中心的照顾，重视人胜于重视疾病，将病人看 做是有生命、感情、有权利和个性的人，而不仅仅是疾病的载体；其照顾目标不仅是要 患病的器官和病因，更重要的是维护对象的整体健康。全人照顾：以病人为中心• 全科医生所接诊的病人一部分是未分化的健康问题, 且病因 复杂，对于这类问题, 全科医生要在短时间内尽可能找到诊 断方向。如果沿用传统的病历形式, 则难以收集足够的诊断资料。• 在基层医疗环境中管理病人（慢病多病共患）过程中, 会涉 及病人健康问题的诸多方面, 如家庭问题、社会和心理问题等, 不仅限于传统意义上的单系统的疾病。全科医生为什么要使用SOAP 病历全科与专科诊疗流程的区别2020/7/13全科诊断/ 评估疾病为中心的诊断全科诊断/ 评估疾病的病原学疾病对病人的意义对家庭的影响对工作和收入的影响对心理影响-- 压力和焦虑-- 异常行为-- 睡眠-- 抑郁对性的影响对态度...
