汇报人：xxx 汇报时间：20XX护 理 个 案 分 享目录Contents一般资料1诊疗经过2护理问题3护理措施4护理体会501一般资料一般资料患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16 小时入院。•姓名：xxx•性别：女•年龄：XX 岁•主管医生：XXX•责任护士：XXX•诊断：脑出血破入脑室、高血压3 级既往高血压病史约6 年，最高达250-260/160-170mmHg ，未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。既往史一般资料自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。9 月24 日13 ：00 为求进一步诊治由急诊平车收入我科。9 月28 日患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min 及心电监护。患者于入院前16 小时夜间约9 ：45 于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT 检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT 出血量未增加。现病史一般资料• 查体T36.3℃ P120 次/ 分 R25 次/ 分Bp228/154mmHg•发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。•头颅五官未见畸形。•甲状腺无肿大，气管居中。•胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。•心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。•腹软，肝脾肋下未及。•脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。一般资料•嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3 ：2.5mm ，光反应（+ ），XВ 向 侧凝视，未见明显眼震及复视•左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏•左侧肢体肌力1 级，右侧肢体肌力V 级，肌张力可，腱反射（++ ），双侧Babinski征（+ ），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。神经内科查体一般资料患者住院期间化验及检查•心肌酶：CK 253u/L ，CK-MB 43u/L ，TNT•267.9pg/ml 均高于正常值；•凝血功能D- 二聚体2.32mg/L ，FIB4.36g/L ，APTT19.4sec ，AT-Ⅲ1137.7% ，•血气分析：PH 值7.43 ，PC0236mmHg ，P02196mmHg ，lac0.8mmol/L.•患者于28 日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml ，D- 二聚体2.32mg/L ，白细...
