肺栓塞诊断和治疗的临床思维定义•肺栓塞•肺梗死•肺原性心脏病•急性肺心病•慢性肺心病一. 肺栓塞诊断的临床思维（一）临床思维基础（二）临床思维要点( 一) 肺栓塞诊断临床思维的基础1. 肺栓塞的临床表现症状体征2. 肺栓塞的实验室检查3. 其他临床表现和实验室检查•血气：为筛选性指标，特点低氧，地碳酸，肺动脉氧分压差增大，呼吸性碱中毒（20 ％病人正常）•D2 聚体：为交联蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓时，血栓蛋白纤维溶解使其浓度升高，敏感高，特异性低，在手术外伤心肌梗死也升高，需肺动脉造影，D2 聚体也是判断DVT 复发和溶栓疗效的标•彩超：直接征象肺动脉近端和右心血栓（阳性率低）间接，右心负荷重，如右心室局部运动幅度下降，右心室右心房扩大三尖瓣反流，室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽•X 线：如果有肺动脉高压，肺梗死，肺缺血征象，肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出留洋扩张，肺动脉干增宽，右心扩大，非也局部浸润影，尖端指向肺门的契形，盘状不张，患侧膈肌抬高•CT ：优点，部位，范围，程度。肺动脉低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内，•心电图：V1-V4AVF STⅡⅢ压低和倒置，部分SⅠQⅢT Ⅲ1 导联S 加深3Q/q 和T倒置 因急性肺动脉赌塞高压，右心负荷增加，右心扩张1. 肺栓塞的临床表现（1 ）症状–呼吸困难–胸痛–咯血–咳嗽–晕厥–惊恐不安1. 肺栓塞的临床表现（2 ）体征肺实变体征急性肺心病体征呼吸衰竭征心功能不全征胸腔积液征2. 肺栓塞的实验室检查（1 ）动脉血气和肺功能• VD/VT• VA/Q• 肺容量• 肺顺应性• 气道阻力• PaO2• A--aDO2(2)D －二聚体• 反映内源性纤维蛋白溶解• 敏感性90% 以上• 如<500μg/L ，可排除诊断(3) 心电图• 非特异性改变–窦性心动过速–ST-T 改变–右束支传导阻滞–肺型P 波–电轴右偏–顺钟向转位–典型的SI QIII TIII 少见（4 ）超声心动图–肺动脉血栓–右房右室血栓–肺动脉高压–右房大–右室大（5 ）核素肺通气/ 血流扫描• 血流扫描正常可排除肺栓塞• 确立诊断要求 通气/ 血流扫描• 无创性• 作为肺栓塞筛选指标（6 ）影像学• 胸平片–局部肺血管纹理稀疏、消失–肺透亮度增加–肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形–气管和纵隔向患侧移位–横膈抬高–胸腔积液征–右下肺动脉增宽–肺动脉段凸出（6 ）影像学• 胸增强CT 和核磁共振–显示肺血管栓塞的部位、形...
