疑难病例讨论—眩晕症的护理眼耳鼻喉科 年 月 日01一般资料及病史简要汇报02入科查体评估及阳性检查检验03主要医嘱及主要用药目录CONTENT病例讨论04护理诊断和护理措施05疑难病例讨论问题目录第一部分一般资料及病史简要汇报一般资料床号住院号姓名报账形式性别职业年龄文化程度民族汉族经济状况入院时间：婚育史：社会支持系统：家庭和睦、子女关心患者病情入院诊断入院诊断 1. 前庭周围性眩晕 2. 神经性耳鸣 修正诊断：良性阵发性位置性眩晕（左后半规管）病史简要汇报主诉 右耳耳鸣5 年，反复眩晕不适2 ＋月，加重1 周。现病史 入院前5 年，患者出现右耳耳鸣不适，未行特殊检查及治疗，耳鸣长期存在。2 月前，患者出现头部昏昏沉沉感，阵发性视物旋转，伴行走不稳，伴有四肢乏力，就诊我院神经内科并住院治疗，诊断“脑供血不足、良性阵发性位置性眩晕”，经积极对症治疗后病情好转出院。1 周前，患者眩晕及右耳耳鸣症状加重，自行口服用药“甲磺酸倍他司汀片、强力定眩胶囊”症状未见明显缓解，xx 就诊我科门诊，检查后以“右侧神经性耳鸣；突发性耳聋？良性阵发性位置性眩晕”收入入院。既往史及家族史无个人史婚育史目录第二部分入科查体评估及阳性检查检验 T 36.6℃ P91 次/ 分 R 20 次/ 分 BP16/81 mmHg 疼痛评估：0 分 无 无活动性假牙 入院VTE 评分：1 分坠床跌倒评分：20 分 轻度危险 压疮评分：23 分 轻度危险自理能力评分：100 分 完全自理 皮肤：无明显异常。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲欠佳，小便无异常，尿量正常，大便无异常，1 次／日，体重无明显变化。入院评估 202x 年x 月xx 日xx 医院耳内镜检查提示：双耳鼓膜完整。纯音测听：右耳2000HZ 听力轻度下降。声导抗：双耳鼓室图“ A ” 型专科查体磁共振成像202x-x-xx 内耳到磁共振检查未见明显异常。 辅助检查心电图202x-x-xx 正常心电图。辅助检验- 血常规日期/ 项目淋巴细胞百分比(20-50%)淋巴细胞绝对值(1.1-3.2/L)18.7↓0.83↓辅助检验- 肝肾功+ 电解质+ 血糖日期/ 项目转移酶丙氨酸氨基（0.8-1.5)阴离子隙(8-16mmol/L)碱性磷酸酶(45-125u/L)二氧化碳总量(22-29mmol/L ）0.76↓6↓144↑29.6↑辅助检验- 凝血4 项+DD2 聚体日期/ 项目纤维蛋白原(2.0-4.0g/l ）4.31↑目录第三部分主要医嘱及主要用药长期医嘱—主要治疗主要治疗x-xx 至出院 耳鼻喉科护理常规二级护理软食留伴一人长期医...
