神经内神经内科 老生常谈话压疮 ---- 我的经验分享我发现的问题：分期不准确记录不规范评分不统一体会分期标准（我的解析）皮肤完整皮肤破损1 期深部组织损伤不可分期2 期3 期4 期混淆1 ：压疮与压红疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现解除压迫30 分钟混淆2 ：2 期与3 期2 期3 期伤口基地的颜色混淆3：不可分期混淆4 ：失禁性皮炎和臀裂皮肤线性撕裂伤区分：失禁性皮炎(IAD) 、擦伤性皮炎(ITD) 、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI ） 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）按期分块记录记录方向不一致单位表示不规范压疮记录（存在问题）5cm×10cm10cm×5cm清创、愈合5×10cm10×5cm5×10cm210×5cm2压疮记录潜行窦道瘘管二维测量：面积 = 纵轴（长）cm× 横轴（宽）cm三维测量：体积= 长cm× 宽cm× 深cm以时针方向描述最长、最宽、最深、最重根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为B （Black ）- 黑色伤口（干性坏死期、黑期）Y （Yellow ）- 黄色伤口（炎性反应期、黄期）R （Red ）- 红色伤口（肉芽生长期、红期）P （Pink ）- 粉红色伤口（上皮形成期、粉期）演变过程中最重的诊断不变压疮的评估（描述）1. 位置2. 大小3. 深度4. 渗液5. 颜色6. 气味7. 温度8. 感染9. 潜行/ 窦道10. 边缘及周围皮肤11. 疼痛……渗液量估算：1 、24 小时2 、敷料＝创面2-3cm3 、少＜25% （敷料） 中50 % -75% 大＞ 75%渗液量估算：1 、24 小时2 、敷料＝创面2-3cm3 、少＜25% （敷料） 中50 % -75% 大＞ 75%知觉感受完全受限1 分非常受限2 分轻微受限3 分无缺损4 分对于压力相关的不适作有意义反应的能力（1 ）当接受到疼痛刺激，个案无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（此因可能是由于使用锁定药物或意识改变）或（2 ）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（1 ）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示或（2 ）全身有1/2 以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激（1 ）对语言指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或由他人协助翻身或（2 ）一致两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激之知道能力正常 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的上肤时常是潮湿的，每班至少更换床...
