个案护理之脑梗死完整内容· 下载即用· 简约易改汇报人：20102030405疾病知识病史资料治疗方案护理问题出院指导个案护理之脑梗死目录contents01疾病知识个案护理之脑梗死3PART第一部分401 疾病知识脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。 脑梗死(cerebral infarction ，CI)3 个月内6 个月后1 年后神经功能恢复最快仍有恢复恢复变慢但康复治疗仍有益处。02病史资料个案护理之脑梗死5PART第二部分602 病史资料•姓名：待用名•性别：男•年龄：63 岁•主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10 天。•入院时间： 20XX-08-09患者基本资料1. 脑梗死：①右侧偏瘫② 构音障碍 2. 高血压病 3.Ⅱ型糖尿病 4. 冠心病 5. 冠脉支架置入术后诊 断702 病史资料相关病史资料现病史20XX-7-30 无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。既往史高血压病病史20 余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10 余年。家族史其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。个人史吸烟史30余年，20 支/ 日；饮酒30 余年，2两/ 日；无药物过敏史。802 病史资料•饮食：正常 •睡眠：5-6 小时/ 天 •精神状态：欠佳 •大便：1 次/2-3 天（借助开塞露） •小便：5-6 次/ 天，色淡黄•营养：良好 体重：75 千克•Barthel 指数评分：35 分一 般 资 料36.8 。CT76 次/ 分P16 次/ 分R136/77mmHg BP生命体征902 病史资料专科检查资料言语：欠清晰洼田饮水试验：Ⅰ级MMSE ：30 分（学历：高中）坐位平衡：3 级站立平衡：不能右肩关节半脱位半横指Brunnstrom 评分：右上肢- 手- 下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ肌张力：小腿三头肌肌群1+ 级，余肌群无肌张力改变各主要关节活动范围（PROM) ：各关节活动度未及明显异常Holden 步行功能：0 级ICF ：70 分ADL 评分（Barthel 指数）35 分（总分）大便控制10 分小便控制10 分进食5 分穿脱衣物5 分转移5 分1002 病史资料器 械 检 查 资 料头颅CT两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节区软化灶03治疗方案个案护理之脑梗死11PART第三部分1203治疗方案0.5g/tid47.5mg/qd0.1g/qn20mg/qd5mg/qd5000iu iH药物治疗• 二甲双胍• 琥珀酸美托洛尔• 拜阿司匹林• ...
