杜绝和减少口服给药不良事件的发生肾病风湿内科主讲人：目录1234制定整改措施效果评价安全不良事件定义回顾2015 年给药不良事件何谓护理不良事件护理不良事件 指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的安全因素和事件。不可预防可预防不良事件护理不良事件分级Ⅳ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅰ级事件不良后果事件 警告事件未造成后果 事件隐患事件回顾2015 年给药不良事件事件一Ⅳ级不良事件医生下达医嘱当班护士正忙实习护士擅自配药值班医生及时发现重新配置药液报告护士长回顾2015 年给药不良事件Ⅲ级不良事件膀胱冲洗询问是否会做单独让实习同学操作误将静脉用药接入导尿管被家属发现事件二报告护士长回顾2015 年给药不良事件IV 级不良事件医嘱：口服氯化钾溶液护士取药未及时将药物发放给患者接班时发现将药物发放给患者事件三报告护士长回顾2015 年给药不良事件Ⅲ级不良事件异烟肼0.4g/ 天发放成0.2g/ 天责任组长核对患者药物立即更改吃法重新向患者宣教报告护士长事件四回顾2015 年给药不良事件IV 级不良事件别嘌醇50mg/d发放为500mg/d患者并未服用组长立即更改剂量报告护士长事件五回顾2015 年给药不良事件IV 级不良事件夜间奥曲肽3ml/h 泵入未认真观察液体运行情况次日发现泵入速度与剩余药量不符报告护士长事件六回顾2015 年给药不良事件IV 级不良事件患者将塞肛用的双氯芬酸钠栓口服发现后立即阻止了患者再次强调该药的用药方法报告护士长事件七回顾2015 年给药不良事件针对2015 年发生最多的口服给药事件，护士长组织全体护士讨论，杜绝和避免口服给药不良事件的发生。为何出现口服给药错误护士长督察不力处理医嘱不仔细交接班重点不突出带教不严护士对相关知识掌握欠缺护士长未考核培训效果管理环境检查不到位床号不规范科间、班次间交接不严责任心不强法 人护士配备不足身体倦怠班次薄弱依赖实习生操作腕带核查走形式缺乏法律意识对安全用药重要性认识不足光线较暗P （计划）1.科室组织相关制度培训，实施规范的组织管理。2.加强环节管理。3.加强实习生管理。4.落实身份识别制度，做好腕带核查。5.营造主动报告氛围。6.有效收集不良事件信息，避免本科室发生类似事件。7.科室组织质量讨论8.严格落实三级指控。D （实施）1.护士长组织查对制度、给药流程、用药错误应急预案的培训及质量讨...
