护理不良事件分析与防范本院不良事件通报• 事件1 ，患者手术后，下午16 ：:00 交班时间，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。• 事件2 ：患者，女，92 岁，脑梗死后遗症，下午14:30 ，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT 未见异常，继续观察病情，无相关并发症发生。• 原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。本院不良事件通报• 原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜绝家属换盐水现象。• 事件4 ：类似前例，患者季炎，患者季妹盐水换错• 事件5 ：患者呼吸道感染留观输液，诉有药物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青霉素800 万加入补液中静脉滴注，护士查对不严格予输液约1 分钟后病人询问遂发现，立即停止青霉素静滴, 未发生严重后果。本院不良事件通报• 事件6 ：患者入院后6 小时，医生下口头医嘱25 床生理盐水加缩宫素2.5 单位静滴，护士错给20 床输上，5 分钟后发现，即换下，未造成不良后果。• 原因分析：除抢救病人外一律不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认无误方可执行。当班护士未复述即执行不是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。• 事件7 ：患者119 床，有糖尿病史，医嘱予生理盐水250ml 静脉滴注，护士误将5%GS250 给患者输上，约5 分钟后病人表示怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol, 观察至输液结束，无特殊不适。本院不良事件通报• 事件8: 患者309 床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS 加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。• 原因分析：1 、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2 之类。• 2 、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。• 3 、发生了差错未及时进行补救。• 事件9 ：儿科输液，误将05 床的琥珀酸氢化可的松注射给15 床。本院不良事件通报• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员集中注意力退化。• 事件10 ；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4 小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。•...
