护理不良事件防范汇报人 1. 护理不良事件的定义和分类2. 护理不良事件的分级3. 护理不良事件的案例4. 护理不良事件发生的相关原因和人员特点5. 护理不良事件发生的影响和防范措施6. 护理不良事件报告制度及流程7. 减少护理不良事件发生的对策content目录1护理不良事件的定义和分类 一、护理不良事件定义 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。 包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。2护理不良事件的分级 分 类护理不良事件一可预防不良事件护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤二不可预防不良事件 正确的护理行为造成的不可预防的损伤。如：不可预防难免性压疮。常见护理不良事件的分类跌倒/ 坠床抽取血标本错误输液相关事件 给药错误管路滑脱 识别错误烫伤压疮 患者自杀针刺伤护理投诉据有关资料统计，在护理不良事件中： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38% 、 的其他人员差错、事故中,2% 源于护士。 据有关资料统计，在护理不良事件中：用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;违反操作规程占12%;婴儿护理事故占12%;灌肠操作占8%;输血事故占6%;其他因素占12%; 一、护理不良事件定义用错药50%违反操作规程12%婴儿护理事故12%灌肠操作8%输血事故6%其他因素12%护理不良事件护理不良事件分级下列情况属于护理不良事件么？ 死亡永久性功能丧失重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理事件发生并已执行，但未造成伤害 事件在执行前被制止1 口服药错发但及时发现未造成后果。2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5 平方厘米小 于10 平方厘米。3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。5 病人发生Ⅱ度压疮。6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。3护理不良事件的案例护理不良事件案例 案例1 ：药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是50 ％葡萄糖40 毫升静脉注射，值班护士以为5 毫升一支安瓿的就是50 ％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8 毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状...
