护理不良事件的分析与改进质量管理工具在临床中的应用汇报人：日期：202X.4.01主要内容C O N T E N T S护理不良事件的概述Overview of Nursing Adverse Events护理不良事件案例分析与改进Case Analysis and Improvement of Nursing Adverse Events01护理安全（不良）事件的概述护理不良事件的定义中国美国与护理相关的损伤，有诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷的事件由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者都有。影响诊疗结果增加病人痛苦增加病人负担定义在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或室息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害01护理安全（不良）事件的概述不良事件的分类不良事件的分类可预防的不良事件正确的医疗造成的不可预防的伤害不可预防的不良事件护理不良事件的分级0 级I 级II 级III 级IV 级V 级VI 级事件在执行前被制止事件发生并已执行，但未造成伤害轻微伤害，生命体征无改变，需进一步临床观察及处理中度伤害，部分生命体征有改变，需进步观察及简单处理重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理永久性功能丧失死亡01护理安全（不良）事件的概述不良事件上报的现状不良事件上报的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78% ，其中27%未及时上报。药物治疗失误未及时上报78%27%有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。没有给患者带来伤害错误做法：不需要去报告护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。真的是这样吗？01护理安全（不良）事件的概述不良事件上报的意义对事不对人，重视每一件事，透过小事预防大问题！010203不良事件上报不代表临床结果，但能显示对安全的重视程度。有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防措施，防止类似事件的再发生。对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享经验，相互学习。善于主动学习和借鉴他人经验•别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训•自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训•自已流血，别人得到了...
