一例脊髓损伤（C5;AIS:A) 患者护理查房202X病例资料一般情况01现病史02既往史03一般检查040506专科检查实验室检查姓名：黄某某性别：男年龄：53入院日期：2018-06-16主诉：四肢活动障碍一月余01患者于2018 年5 月17 日工作时不慎从楼梯上摔下致头颈部受伤，当即倒地，神志不清，无皮肤出血，无二便失禁，3 小时后神志清醒伴四肢活动障碍，二便失禁查颈椎MRI ：C6 椎体向前滑脱，D7 椎体骨折2018.5.23“ 全麻下行C6/7 骨折开放复位= 椎管减压= 嵌片cage （自体髂骨置入）植入+ 威高前路钢板内固定，”，术后转ICU ，予抗感染、脱水、营养神经、化痰等对症处理，予2018.6.16 第二次入我科继续治疗（第一次2018.6.4-6.15 ），02既往体健，否认高血压、糖尿病、心肺疾病等病史。否认肝炎结核等传染病病史，无药物及食物过敏史。0336.2℃80 次/ 分20 次/ 分125/71mmHg两肺呼吸音清、心律齐、心音可，腹软无压痛，肝脾肋缘下未触及042 期感觉平面平衡ADL/ICF反射肌张力MMT轻触觉及针刺觉：自C8 平面消失改良Ashworth:双上肢肌张力正常 双下肢肌张力降低 双足稍下垂内翻畸形 双足踝稍肿胀双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0球海绵体反射(+)肛门深压觉消失直肠指检肛门外括约肌有自主收缩双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性坐、站平衡未建立ADL10 分( 大小便各5’) 完全依赖ICF50 分/60 分05感觉平面平衡ADL/ICF反射肌张力MMT轻触觉及针刺觉：自C8 平面消失改良Ashworth:双上肢肌张力正常 双下肢肌张力降低 双足稍下垂内翻畸形 双足踝稍肿胀双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0球海绵体反射(+)肛门深压觉消失直肠指检肛门外括约肌有自主收缩双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性坐、站平衡未建立ADL10 分( 大小便各5’) 完全依赖ICF50 分/60 分05ASIA 感觉得分：48分运动得分：40病理(2018-04-04 ，上海华山医院):C3~4 髓内少量组织及免疫组化结果，考虑毛细胞型细胞瘤颈椎MR(2017-06-28 ，苏北人民医院)C3/4 层面髓内异常信号2017颈椎MR(2018-03-12 ，北京协和医院)C3/4 层面髓内异常信号20180620182018双肾、输尿管、膀胱及双下肢彩超(2018-04-30, 江苏省人民医院) 双肾未见明显异常，膀胱内沉渣形成，其内小结石形成，双侧输尿管不扩张，双侧下肢深静脉未见明显血栓形成Diagnosis 1Diagnosis（2-...
