病历书写规范与管理培训目录病案首页填写要求0201病历书写规范与管理规定病历书写规范与管理规定01对患者——健康档案在教学方面——生动的教材医疗方面——诊断和治疗的重要依据对医护人员——医疗行为的记录病历的作用在法律方面——证据在医院管理方面——重要的信息资料在科研方面——宝贵的原始材料在医疗保险方面——付费的基本依据著名医学家张之南对病历的论述：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记，必须让别人看得准确、明了、舒服。病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。 老一辈临床医学家张孝骞教授曾经说过“病历是有意义的公有财富，不能看成个人小事，要对别人和后人负责”病历书写的标准病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2010 年病历书写基本规范电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息, 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录, 是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历2017 年电子病历应用管理规范（试行）病历的定义及时 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当遵循“谁主管，谁负责；谁处理，谁负责”的原则，按照诊疗过程的流程顺序记录, 并体现相关制度的管理要求。病历书写及时病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁涂改、伪造、拷贝病历。未经亲自诊查患者，提前书写病历的属伪造病历行为。病历书写及时模版拷贝复制病历记录，病历记录上下文当中大段文字相同超过200 个字以上的视为拷贝式书写（包括大段引用正常辅助检查结果“引用实验室检查正常项目组套5 个及以上”属拷贝式书写），均属不合格病历（乙级病历）。病历书写禁止使用“模版拷贝复制病历记录”入院记录病程记录出院记录知情同意书病历书要求- 缺陷举例（拷贝式书写）客观准确完整及时真实病历书写的原则要求规范 从症状上以及病史上来说，是病人陈述语言形式的客观性，应当尽量根据病人描述的本来意思书写 从体征上来说，是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性的和重要阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或者抄袭他人撰写的东西。强调的是医师诊查病人的亲历性。客观真实 是医师询问病史、检查病人之后，对病人陈述的病史和检查...
