第二十章 神经外科手术麻醉（Neurosurgical anesthesia ）教学目的与要求掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响及其麻醉的注意事项熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响，熟悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高压的常见原因了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基础，了解脊髓手术的麻醉概 述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：生命中枢 center of life颅高压 intracranial hypertension手术野小 small visual field for operation血运丰富 abundance of blood flow第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础㈠ 脑血流1. 脑血流量（cerebral blood flow ，CBF ） ：占CO 的12%~15% ，50~80ml/ （100g·min ）2. 脑血流的自动调节范围：MAP 50~150mmHg3. 影响因素：PaCO2 、PaO2 、代谢产物脑血流的调节 ㈡ 脑代谢1. 脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen): 静息时耗氧量3ml/ （100g·min ），占全身耗氧量的20%2. 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差㈢ 颅内压(intracranial pressure ，ICP) 是指颅内的脑脊液压力1. 正常颅内压：⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O⑵ 枕大池穿刺压：80~140mmH2O⑶ 侧脑室穿刺压： 卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O2. 颅内压影响因素：⑴ 颅腔容积⑵ 脑组织⑶ 脑血容量⑷ 脑脊液3. 颅脑顺应性⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起 的压力变化⑵ 颅内容积—压力关系曲线ICPδVICP 与颅内容积变化(δV) 之间呈曲线相关关系Log ICPδV将ICP 取对数，则与δV 之间呈直线相关关系 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（一）静脉麻醉药 intravenous anesthetics 巴比妥类: 对脑代谢抑制作用最强依托咪酯(etomidate) 丙泊酚: 剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 r- 羟基丁酸钠（GABA ） 氯胺酮（ketamine ）是静脉麻醉药物中唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物 （二）吸入麻醉药 inhalational anesthetics所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用，使CBF 增加，ICP 升高。浓度在0.5MAC时，CMR 抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC ，血管扩张占优，CBF氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可维持脑血管对CO2 ...
