胫骨远端关节内骨折又称为 Pilon 骨折或者天花板骨折，AO/OTA 分型[ 1]为 43-B 或 C 型，常由高能量损伤的旋转或轴向暴力导致。胫骨远端软组织覆盖较少，损伤后软组织处理较为棘手，尽量减少软组织的二次损伤尤为重要。既往文献报道了有限固定和分期治疗的原则，伤后及时跨踝关节外固定可有效避免软组织进一步损伤[2,3]。胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱[4] 。 内侧柱主要是胫骨内侧三角区域的延续，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的延伸，包括胫骨干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节面和 Tillaux-Chaput 结节。后柱为胫骨干骺端的后侧三角区的延伸，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。见图 1。图 1 ：胫骨远端三柱 红色： 内侧柱；蓝色：外侧柱；绿色：后侧柱Pilon 骨折冠状面的畸形提示该部位张力性和压缩性损伤。三种基本的损伤类型：(1)胫骨轴向破坏，腓骨完整；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性破坏， 内侧压缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧压缩性破坏[5] 。复杂骨折伴随关节面严重损伤需完全暴露整个胫骨穹窿，压缩一侧需早期固定。Pilon 骨折的手术入路按位置不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等(图 2) 。本文就各种手术入路的不同适应证和技术要点做一叙述，同时阐明不同入路可能对骨和软组织血供造成的破坏。图 2：Pilon 骨折手术入路示意图 2A 前内侧入路(a)和前外侧入路(b) 2B 前外侧入路(b)、外侧入路(c)和后外侧入路(d) 2C 后内侧入路(e)和内侧入路(f) 2D 横断面各入路一手术入路的选取原则手术入路需结合受伤的方式和钢板放置位置选取。Sirkin[6]认为，钢板应该放置于生物力学上有效对抗原始致伤暴力的部位。当骨折部位内翻畸形时，需选用内侧支撑钢板，此时应选择前内侧入路；反之，外翻畸形时需选用外侧钢板固定，此时应选择前外侧入路。同时，选择手术入路时，还应该考虑骨折的类型。McCann 等[7]对 49 例 Pilon 骨折患者根据不同骨折部位选取相应的手术入路治疗，随访取得满意疗效，认为在骨折处根据需要选择不同入路可以避免过多的软组织损伤，并能够获得良好的复位。手术入路的选择要考虑骨折处软组织情况。一些患者常需使用联合切口，通常认为两个切口间的皮桥宽度要大于 7 cm 。但 Howard 等[8]对此提出了异议，他们分析了治疗 Pilon 骨折的6 个主要切口，评估切口间距对伤...
