· 骨科教程 ·胸腰椎骨折前路手术技术改良胸腰椎前路手术具有直视下直接减压、结构性植骨和配 合使用内固定，重建脊柱前中柱生物力学稳定性与融合率高 等优点，已成为胸腰椎骨折、结核、肿瘤等疾患的常用手术方 法之一。但是前路手术存在的手术创伤大、病椎暴露困难、术 中出血多、手术时间长等技术瓶颈一直未能真正解决，制约 了其在临床上的广泛应用，以致临床医生更愿选择后路手术 作为胸腰椎骨折的最终治疗方案。我们总结近十年来胸腰椎 前路手术的经验，针对以上难点进行了一系列改良，简化了 手术操作程序、减少了术中创伤、缩短了手术时间、降低了术 中出血量，经过600 余例患者的临床应用，取得良好的临床 疗效。一 、胸腰椎骨折前路手术的理念胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的9 0 % , 其中1 0 % ~ 2 0 % 为 爆裂性骨折1.2]。后路椎弓根钉固定技术由于入路简单、并发 症少、短期疗效显著等优点成为目前治疗胸腰椎骨折最常用 的手术方法。它通过撑开椎间隙、拉紧前后韧带复合体而实 现椎体骨折复位和减压。但是，对于椎体严重压缩的病例(超 过50%),椎体内部存在较严重的骨小梁骨折，同时伴随的瞬 间轴向暴力作用使椎间盘组织通过破裂的终板突人椎体。后 路技术虽然可以使椎体外观获得较明显改善，但其内部的椎 间盘组织和骨小梁结构并不能很好复位，形成类似肢体骨折 断端“软组织嵌入”的后果，严重影响椎体内部的骨折愈合， 导致椎体远期“鸡蛋壳样改变”3。另外，在后路撑开椎间隙过 程中，周边终板骨折可以随着纤维环拉紧而得到复位；但是 对于中央区域的终板骨折，由于缺乏纤维环附着，并不能获 得满意复位。而终板形态的改变将最终造成椎间隙立体结构 的 病 理 性 改 变 ，椎间盘为了适应椎间隙形态改变而发生蠕 变，逐渐失去缓冲和吸收载荷的作用，导致作用于椎体上的 应力增加，引起伤椎高度丢失，发生远期进行性后凸畸形和 腰背部疼痛[4。再之，对于部分椎管占位的病例，后路技术可 以通过切除椎板、扩大椎管空间来实现间接减压的目的。但 是，如果椎管严重占位或者椎管内骨块翻转，这种间接减压 效果并不理想，而切除椎板的手术方式不仅导致硬脊膜外瘢 痕形成，还将进一步破坏后柱结构的完整性，削弱脊柱的稳 定性。前中柱承受约70%的脊柱载荷，在严重胸腰椎骨折中， 常存在前中柱损伤，且位于椎间盘后半部的脊柱旋转中心也 往往伴随骨折而发生转移。骨折术后如果前中柱稳定...
