案例分析1胆管炎2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1 ）病史摘要 男性，68 岁。主诉“右上腹痛伴发热40 小时” 。约40 小时前病人无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性胀痛，不向身体其他部位放射；伴寒战、高热，体温最高升至39℃；伴有恶心呕吐1 次，不伴呕血黑便、腹泻、便血等症状。既往：胆囊结石5 年余；胆总管结石行ERCP 术后3 年余。01体格检查4 病人神志萎靡，精神差，查体合作。皮肤巩膜黄染，腹部平软，无肌紧张，右上腹及中上腹压痛，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肝区叩击痛，肾区无叩击痛，Murphy 征（+ ），肠鸣音3 次/ 分，移动性浊音（- ），直肠指诊未及明显占位及包块。 T ：39℃，P ：120 次/ 分 ，R ：19 次/ 分， BP ：80/50mmHg 02辅助检查03（1 ）CT ：胆总管末端结石伴胆道系统重度扩张，胆囊结石，胆囊炎。辅助检查6（2 ）实验室检查血常规：WBC: 14.31×109/L ，N: 94.8% 。肝功能：TB: 88.7 μmol/L ，CB: 69.1μmol/L ，Alb: 32g/L ，ALT: 175U/L ，AST: 108U/L 。其他炎症标志物： CRP: >90mg/L ，PCT ：3.71ng/ml 。03思考题7（1 ）结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据。（2 ）在询问病史后，应进行哪些检查以进一步明确诊断？（3 ）简述治疗原则。04解题思路81. 结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据。（1 ）急性梗阻性化脓性胆管炎①右上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸，低血压和神智改变。②TB ，CB 升高。③CT 见胆总管结石，胆总管扩张。④胆囊结石，胆总管结石病史。（2 ）胆囊结石伴急性胆囊炎⑤右上腹胀痛伴高热。⑥肝区叩击痛，Murphy 征（+ ）。⑦CT 可见胆囊结石，胆囊增大伴胆囊壁增厚毛糙。05解题思路92. 在询问病史后，应进行哪些检查以进一步明确诊断？ （1 ）外科专科查体。重点检查神智状态，生命体征，评估有无休克；检查有无皮肤巩膜黄染；检查腹部情况，有无腹部压痛、肌紧张。胆囊炎早期可有右上腹压痛或叩痛，梗阻化脓时甚至可扪及肿大胆囊，可出现反跳痛和肌紧张。Murphy 征阳性是急性胆囊炎的典型体征。 （2 ）实验室检查。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶。白细胞升高程度常与感染的严重性成正比。胆道系统梗阻可引起胆红素的升高，肝功能损伤。尿常规白细胞及红细胞升高可提示尿路感染。急性胰腺炎可伴有淀粉酶的升高。 （3 ）辅助检查。...
