案例分析1心脏外伤2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1 ）病史摘要 张XX ，男，29 岁，车祸伤1 天，全出多处疼痛，疼痛以左下肢、胸部较为明显，受伤时有昏迷，约20分钟后清醒，清醒后对车祸具体情况已遗忘。无胸闷、气促、呼吸困难，无腹胀、腹痛等。在当地医院局麻下行“左踝清创探查+ 肌腱缝合+ 左小腿清创缝合+ 右小腿清创术”。（2 ）主诉 车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1 天。01体格检查4 结果 T37.9℃，P130 次/ 分，R20 次/ 分，Bp103/65mmHg 。 平车推入，神志清楚，痛苦面容，胸部未见明显畸形，未见异常呼吸运动，未见连枷胸，胸骨体处轻压痛，胸廓挤压征（+ ）；双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率130 次/ 分，律齐，心音遥远，心尖区可闻及收缩期II/6 级杂音，腹部平软，肝右肋缘下未扪及，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音活跃。02辅助检查5（1 ）实验室检查 血常规 WBC 9.53×109/L ，N 78.9% ，RBC 2.36×109/L ，Hb 75g/L ，ALT 71IU/L ，AST 122.9IU/L 。03（2 ）多普勒超声检查 腹部彩超提示：右侧胸腔少量积液；肝、胆、胰、脾、双肾二维及彩色多普勒未见异常。（3 ）心脏彩超检查 急诊床旁心脏彩超检查提示：二尖瓣前瓣腱索与乳头肌连续性中断，瓣叶脱垂，瓣口明显关闭不全。心包腔可见游离液性暗区，左室后壁间距约12mm ，右室前壁间距约10mm 右室侧壁间距17mm ，心尖部间距约9mm 。思考题6（1 ）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2 ）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3 ）简述本例病人的治疗原则。04解题思路71. 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （1 ）病史分析：该病例病史简单，但是车祸伤常常办法多部位、多脏器损伤，尤其是病人受伤时是在副驾驶位置，胸部创伤可能比较复杂，需要仔细评估胸廓、肋骨、肺、纵膈、膈肌等多部位。如果只看到病人下肢的损伤，简单的给予清创、缝合，而忽略脏器损伤是非常危险的。本例病人就是最容易被忽略的心脏损伤，心率、血压、双肺呼吸音以及心脏听诊区的杂音都高度提示心脏受损。 本病例特点为：①车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1 天；②胸部疼痛。 （2 ）体格检查分析：胸部检查发现肋骨损伤，但无连枷胸，心脏听诊发现心音遥远，心尖区可闻及收缩期杂音。 （3 ）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规提示急性炎...
