案例分析1慢性胆囊炎2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1 ）病史摘要 郑X ，女，44 岁。入院1 个月前无明显诱因出现上腹部疼痛, 疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石，后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。（2 ）主诉 剑突下疼痛放射至后背1 月余。01体格检查4 结果 T36.5℃，P82 次/ 分，R20 次/ 分，Bp103/62mmHg 。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76 次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（- ），肝脾未触及,Murphy 征（+ ），移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/ 分。02辅助检查5（1 ）实验室检查 血常规 WBC 3.8×109/L ，N 60.5% ，RBC 4.6×109/L ，Hb 131g/L ，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。03（2 ）多普勒超声检查胆囊大小约5.4x4.2cm ，壁厚约0.5cm ，回声粗糙，囊内见数个强回声团，较大者直径约0.5cm ，声影(+) ，移动(+) 。（3 ）CT 检查 平扫胆囊饱满，壁稍厚，其内可见结节状高密度影，直径约8mm 。辅助检查036图中箭头位置为胆囊颈部结石 思考题7（1 ）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2 ）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3 ）简述本例病人的治疗原则。04解题思路81. 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1 ）病史分析：该病例病史较为简单，起病缓，为无明显诱因出现上腹部间断性隐痛，且既往无类似发作史。但由于其合并背部放散痛，此时应初步考虑胆囊结石伴胆囊炎或肾结石等。需进行进一步查体及辅助检查方可明确诊断。 本病例特点为：无明显诱因出现上腹部间断性隐痛，向腰背部放散痛。 （2 ）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹间断性隐痛，且Murphy 征（+ ），故而首先考虑胆囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急、慢胆囊炎。 （3 ）辅助检查分析：本例病人实验室检查中，白细胞、中性粒细胞百分比正常，起病缓，故首先排除急性胆囊炎；病人转氨酶轻度升高，考虑与其乙型肝炎相关。结合其胆红素正常，初步排除胆道梗阻，考虑慢性胆囊炎。通过B 超、CT ，进一步证实胆囊结石伴慢性胆囊炎。05解题思路9052. ...
