案例分析1膈下脓肿2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1 ）病史摘要 病人，男，49 岁，腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染1 周 ，既往胆囊结石、胆管炎病史十余年。（2 ）主诉 腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染 1 周。 01体格检查4体温：39℃，心率100 次/ 分，呼吸32 次/ 分，BP ：100/60mmHg ，腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右侧中上腹腹部腹肌稍紧张，有压痛，反跳痛，未扪及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。墨菲征阳性。02辅助检查5（1 ）实验室检查 肝功能提示：ALT 50U/L ，TBil 60μmol/L ，Dbil 48μmol/L 。 血常规：WBC ：23×109/L03（2 ）多普勒超声检查 胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石，肝内外胆管扩张，胆总管下端因肠胀气而显示不清。（3 ）腹部X 线检查 右膈下可见占位阴影，内含液气平面。思考题6（1 ）简述该病人的诊断及诊断依据。（2 ）简述该病人的治疗方案。04解题思路71. 简述该病人的诊断及诊断依据。 诊断为：急性化脓性梗阻性胆管炎合并右膈下脓肿。 诊断依据： 1. 病人具有Charcot 三联征：发热、黄疸、右上腹部疼痛。 2. 腹部B 超提示：肝内外胆管扩张，胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石； 腹部平片提示：右侧膈下可见占位性病变，并有液气平面。考虑膈下脓肿可能。 3. 血生化提示：胆红素升高以直接胆红素升高为主（DBil/Tbil>0.6 ），考虑梗阻性黄疸可能性大。血常规检测中白细胞总数明显升高。05解题思路82. 简述该病人的治疗方案。 膈下脓肿主要采用手术治疗。近年来，采用经皮穿刺置管引流术，亦取得了较好的治疗效果。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。本病例基础疾病为急性化脓性梗阻性胆管炎，本病的治疗原则首先应解除胆道梗阻，引流胆汁。本病例治疗方案如下： （1 ）行B 超引导下右膈下脓腔穿刺引流术+ 进皮肝穿刺引流术或ERCP+ 鼻胆管引流术，对引流胆汁及脓液进行细菌培养及药敏试验，每日应用抗生素或生理盐水进行胆道或脓腔冲洗； （2 ）首先应用广谱抗生素，再根据药敏试验结果使用敏感抗生素； （3 ）予以解痉、护肝、止痛、加强营养对症支持治疗； （4 ）待膈下脓肿及胆管炎病情好转，择期行胆囊切除+ 胆道探查术。05
